患者姓名
：
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年龄
：
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性 别：
男
女
婚 否
：
已婚
未婚
民族：
电子邮箱：
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电 话：
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邮编
：
患者联系人
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详细联系地址：
*
QQ号码：
*
现
病
史
1、请填写患者1年,1月,或者1周时间大概尿床了多少次?
2、尿时状况：
神志清醒
迷糊
能尿出
尿不出或尿不尽
白天有无尿床、尿裤：
有
无
经常的
偶尔
3、尿时心理表现：
内疚
害怕
心里压抑
性格内向
兴奋
睡眠状况：
好
差;精神异常:
有
无 学习成绩：
好
欠佳
4、检查：腰椎X光片：
腹部B超：
5、用药治疗状况：
药
效果
：
6、患者身高与同龄相比：
偏高
偏低
体重：
正常
偏胖
偏瘦
7、饮食状况：
正常
不正常
大小便：
正常
不正常
其他：
既
往
史
脑膜炎史：
有
无
癫痫病史：
有
无
脑、腰、腹、脊柱外伤史：
有
无
泌尿道畸型病史：
有
无
家族史：
有
无
药物过敏史：
有
无
填写家庭中谁有遗尿病史:
填写对什么药物过敏:
补充留言：
*
说明患者的特殊病史治疗情况,这次要求!